| Nom : | Prénom : |
| Adresse : | |
| Code Postal: | Ville : |
| e-mail : | |
| Tél (fixe obligatoire) : | Portable : |
| Référence |
Désignation |
Prix Unitaire (€) |
Quantité |
Montant (€) |
| TOTAL : |
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| Frais de port CHRONOPOST 12H (France métropolitaine sauf Corse) | 19,00 € | |||
| Frais de port COLISSIMO 48H (France métropolitaine et Corse) | 9,50 € | |||
| Frais de port CHRONOPOST CORSE 12H (Corse uniquement) | 35,00 € | |||
| Frais de port EXPORT (International, DOM-TOM, CEE) | montant à définir* | |||
| NET A PAYER : | ||||
| Chèque N° | |
| VISA - EUROCARD MASTERCARD |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| (Cryptogramme) |_|_|_| Date d'expiration (mois / année) : / Nom et Prenom du titulaire de la carte : __________________________________ |